Reintegro Gastos de Farmacia

REINTEGRO GASTOS DE FARMACIA

EN QUÉ CONSISTE??

Devolvemos dineros en los siguientes supuestos:

1. Medicamentos no comercializados en España y adquiridos a través de los Organismos competentes. Se devuelve la diferencia entre el importe abonado y la aportación que corresponda.

2. Reintegro de algunas cámaras de inhalación de medicamentos para uso infantil. Se devuelve la diferencia entre el importe abonado y la aportación que corresponda.

3. Reintegro de algunas sondas vesicales en casos excepcionales. Se devuelve la diferencia entre el importe abonado y la aportación que corresponda.

4. Reintegro en el caso de determinados medicamentos para patologías como:

  • calcitonina en enfermedad de Paget,
  • enfermos de VIH-Sida,
  • fibrosis quística
  • Hipercolesterolemia Familiar Heterocigótica.

Se devuelve la diferencia entre la aportación abonada y la aportación reducida correspondiente (son crónicas, por eso lo de la aportación reducida).

5. Reintegro de las aportaciones por medicación derivada de accidentes en acto de servicio o enfermedad profesional. Se devuelve la totalidad de la aportación.

CASOS ESPECIALES EN LOS QUE TAMBIÉN DEVOLVEMOS


DE RESERVA SINGULAR

Medicamentos sometidos a reservas singulares en su administración o dispensación que haya pagado el mutualista de forma excepcional por situación de urgencia o desconocimiento del procedimiento de manera justificada. Se reintegra lo abonado descontando la aportación que corresponda.

IMPRESCINDIBLE SIN EXCLUSIÓN EXPLÍCITA

Productos sanitarios que, no estando expresamente excluidos de la financiación, sea imprescindible su utilización y MUFACE. los valore favorablemente. Se reintegra lo abonado descontando la aportación que corresponda.

FÓRMULAS MAGISTRALES

Fórmulas magistrales que por sus características especiales no se pueden financiar a través de receta médica y su utilización se considera imprescindible. Se reintegra lo abonado descontando la aportación que corresponda

PROCEDIMIENTO

LO PRIMERO

Esto es una cosa de entender, no de hacer. Es una prestación, no un expediente como el FDH, así que el mutualista tiene que venir siempre con la factura (no puede venir antes de gastarse los dineros) y cada vez que compre la medicación tiene que rellenar una solicitud. Vamos, como si fuera un empaste.

PRIMERA VEZ QUE VIENE

Tiene que traer:

  • Informe médico.- Actualizado, de facultativo en el concierto, con diagnóstico, posología y justificación de la prescripción.
  • Factura.- Con todo lo que hace válida una factura. Con sello y firma. Extendida a nombre del titular o del beneficiario
  • Justificante de pago.- Eso. Solo es imprescindible cuando en la factura no consta que esté pagada
  • Cupón precinto.- Es el cartoncito que se recorta de la caja de la medicación. Tiene que llevar el nombre del paciente, si no lo llevara tiene que traer una declaración de la farmacia asegurando que la medicación es para el paciente.

Tiene que rellenar la solicitud.

LAS DEMÁS VECES

Pues todo lo mismo menos el informe médico. Lo demás todo igual.


Solicitud

EMPEZAMOS

1

Llega, rellena la solicitud y presenta todo. Se da de alta en SIGMA 2 , es PRF y como las ITeses, solo el titular y el perceptor.

Se escanea todo por separado y se adjunta todo al expediente normal, menos la factura (se le añade el justificante, el cupón precinto y la declaración de la farmacia si la hay), además se le manda a Antonio por email. Antonio lo manda al Departamento de Prestaciones Sociales que lo ve y da informe FAVORABLE o DESFAVORABLE.

La parte de mandársela a Antonio nos las saltamos con los seguimientos que ya tienen permiso.

2

En el informe viene también cuanto hay que pagar así que se saca la cuenta y se añade al expediente.

Se abre el expediente en SIGMA2 > modificación de expediente y se añade una prestación. El causante en su sitio (ahora es cuando puede añadirse el beneficiario. 

Datos propios: se busca el hecho en el deslegable, la fecha del hecho es la de la compra. En la miniventana de Datos Propios se marca cual es, si no está se marca otros y se escribe. lo que ponga el concepto de la factura

3

El importe del gasto  (total) y la aportación del mutualista (lo que le toca pagar), se prueba a ver si lo saca solo que no lo sacará. Grabar.

Pestaña de Propuesta de Resolución y valorar, que tampoco hace la valoración? pues lo escribimos a mano, está vez el dinero que le devolvemos

Grabar abajo, grabar en medio, grabar arriba (eso como los dientes).

En la hoja de atrás de la solicitud (propuesta de resolución) se escribe la cantidad que le devolvemos en número y en letra. 

4

Se ponen los sellos (en medio el de Antonio y el redondico chico y abajo el de Maravillas y el redondico). Se pone lugar y fecha y se les da a firmar. Cuando han firmado los dos (la última Maravillas) se escanea esa hoja y se adjunta al expediente como resolución.

Se imprime una hojica como la de los FDH y se le pone la misma información.

Se imprime también una carpeta y se meten dentro todas las prestaciones que vayan llegando con el papelico.

Si son AASS (accidentes de servicio)

1

En caso de AASS (Accidente de Servicio) se agrega la prestación y en DATOS PROPIOS hay que marcar que es por ACCIDENTE DE SERVICIO y desde cuando tiene el derecho

2

En la exclamación se pone nuevo y se graba para que se quede la fecha de la declaración de AASS 

3

Se abre la ventana de DATOS PROPIOS de verdad y se añade el medicamento con el CN, si te permitiera poner la cantidad genial porque calcularia el solico el TOTAL, generalmente va a pasar de tu cara y te toca sumar el total a tí para ponerlo . 

4

Valorar y grabar la prestación, repetir con cada medicamento que traiga en las facturas.

Grabar las facturas en algunos casos porque cuando entran por sede electrónica si son jpg no pasan a SIGMA y si son presenciales pues también subir facturas.

Subsanación

En modificación de expedientes hay un cuadradito con una exclamación (gestión de requerimientos) Cuando no está todo bien, alguno de los papelorios no está o le falta algo hay que pedirle que nos lo haga llegar correctamente..

Rellenar

Motivo: Subsanación > en el desplegable el que pegue. Si no pega ninguno se deja en blanco y abajo se escribe lo que le pedimos:

  • Informe médico actualizado de facultativo en concierto con diagnóstico, posología y justificación de la prescripción.
  • Factura con sello y firma, extendida a nombre del titular o del beneficiario.
  • Justificante de pago


Grabar

Entonces dirá que está cerrado correctamente.

ACCEDA

Hay que ir a acceda para imprimirlo todo porque no aparece por ningún sitio: requerimiento, subsanación y justificante de salida.

Papelicos

Se grapa todo y se mete en su carpeta. Se mira en el expediente y en el requerimiento (la exclamación) la fecha de notificación (que se apunta en un postit) y la de caducidad (si no ha contestado cuando pase la de caducidad se archiva el expediente por desestimiento).

Las que entran por ACCEDA. Como y porqué se rechazan

Cuando entran por ACCEDA que van al buzón de Sigma 2.
  •  Caso específico. Pide CITRAFLEET, que junto con PLEINVUE son los preparados que se toman antes de una colonoscopia y que por concierto paga la entidad. Se graba la factura en Factura. Se rellena todo y se pasa a Prestaciones. Nueva, el perceptor, en datos propios se pone específicamente lo que haya seleccionado la persona, en otros el nombre de la medicación y la cantidad de envases. En este caso se deniega.
  • El documento con los motivos del rechazo está en FARMACIA – REINTEGRO DE GASTOS – PRF > Resoluciones

Motivos de rechazo

  •  No se aporta la preceptiva autorización del paciente para que otra persona pueda recoger su medicación.
  •  Las autorizaciones del paciente para autorizar la retirada del medicamento: Deben ser próximas en el tiempo de recogida y no de hace más de ….. años.
  •  No se aporta el justificante de dispensación y recogida de la medicación.
  •  Junto con el justificante de dispensación no se aporta la preceptiva autorización del paciente para que otra persona pueda recoger su medicación.
  • El producto farmacéutico PLEINVUE o CITRAFLEET (productos para colonoscopia) debe ser cubierto por la Entidad Aseguradora y no por MUFACE directamente, al estar incluido conforme al Concierto, por las obligaciones asistenciales.
  • Su solicitud de Reintegro de Gastos de Farmacia por no encontrarse incluida su solicitud de ortesis de control medio-lateral de la articulación tibio-tarsiana con dos hemivalvas y cámara de aire o gel, código OITO50A en la Prestación Farmacéutica y se procede de oficio al inicio de solicitud de prestación ortoprotésica, correspondiéndole en nº de expediente número 3001PRP202000210.